Diagnostyka róznicowa bólów w klatce piersiowej
-
Niedokrwienie mienia serca
-
Angina Prinzmetala- ból towarzyszący anginie prinzmetala podobny jest do tego, który występuje w dusznicy bolesnej stabilnej, lecz pojawia się w trakcie snu lub zaraz po obudzeniu się; związany jest ze skurczem naczyń. Oprócz występowania bólu mogą także występować omdlenia, zawroty głowy; skłonność do zaburzeń rytmu serca. W badaniu EKG odwracalne uniesienie odcinka ST pojawia się trakcie występowania bólu. Leczenie opiera się na podaży nitrogliceryna podjęzykowo. Profilaktycznie można stosować blokery kanału wapniowego.
-
Dławica bolesna niestabilna- ból typu dławicowego, o rosnącej częstotliwości, występujący nawet podczas spoczynku. Objawami towarzyszącymi niestabilnej dławicy bolesnej to także oprócz bólu w klatce piersiowej nudności, duszności, obfite pocenie się. W badaniu fizykalnym możemy stwierdzić ton czwarty lub szmer skurczowy w okolicy koniuszka.
-
Ostry zawał mięśnia sercowego
-
Zatorowość płucna - Najczęściej występuje duszność i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym. Może występować ból zamostkowy, krwioplucie, kaszel, gorączka, sinica, zasłabnięcie, a czasem objawy sugerujące zakrzepicę żylną. Ważne jest uwzględnienie czynników ryzyka. Najczęściej ostateczne rozpoznanie zatorowości nie jest możliwe na podstawie samego badania podstawowego i wymaga badań dodatkowych.
-
Pęknięcie przełyku (zespół Boerhaave’a) - Nagły, silny, uporczywy ból zlokalizowany po lewej stronie klatki piersiowej, po wymiotach lub instrumentacji przełyku. Objawy które mogą występować oprócz bólu to utrudnione połykanie, ból narasta przy zgięciu szyi. W badaniu fizykalnym stwierdza się gorączke, tachykardie, szybki oddech, niedociśnienie oraz zaleganie powietrza w tkance podskórnej szyi, objaw Hammana (trzeszczące tony serca). RTG klatki piersiowej może wykazać wysięk opłucnowy po lewej stronie oraz odmę środpiersiową.
- Tętniak rozwarstwiający aorty - Tętniak objawowy aorty brzusznej charakteryzuje się występowaniem bólu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej promieniującego często do krocza. W przypadku dużych tętniaków może dołączyć się pojawienie charakterystycznego, wyczuwalnego przez powłoki, tętniącego guza w jamie brzusznej. W przypadku tętniaka aorty piersiowej jedynym objawem może być narastający ból w klatce piersiowej, krwioplucie i chrypka.
- Odma opłucnowa ciśnieniowa- oprócz bólu w klatce piersiowej występuje duszność i objawy wstrząsu, suchy kaszel, omdlenia, ogólne osłabienie. W większości przypadków poprzedzony jest przebyciem urazu.
2. Poważne przyczyny bólu w klatce piersiowej, nie stanowiące jednak bezpośredniego zagrożenia życia
- Dławica piersiowa stabilna – rodzaj bólu charakterystycznego dla tego schorzenia to występowanie jego okresowo, opisywany jest jako uczucie ucisku, ciężkości, pieczenia; czas trwania powyżej 1 minuty, lecz mniej niż 15 minut; zwykle pojawia się pozamostkowo, lecz możne promieniować do szczęki, nadbrzusza i okolicy międzyłopatkowej, barku, ramienia. W przypadku badań diagnostycznych badanie EKG może pozostawać w normie albo wykazywać przejściowe zmiany odcinka ST-T, Jeśli chodzi o postępowanie lecznicze to głównie Nitrogliceryna podjęzykowo 0,4 mg; maksymalne działanie po około 2 minutach; jeżeli brak jest poprawy – powtórzyć raz lub 2 razy w odstępach 5 minutowych.
- Odma opłucnowa- może być następstwem u razu albo być samoistna. Objawy mogą być słabo wyrażone i obejmować oprócz bólu w klatce piersiowej także dyskomfort w klatce piersiowej lekka duszność.
- Astma - częsta przyczyna u dzieci. Ból może być spowodowany przez duszność, wzmożone napięcie mięśniowe wywołane kaszlem lub przez pneumothorax. Ból w klatce piersiowej obserwowany podczas próby wysiłkowej może być spowodowany napadem astmy.
- Zapalenie płuc- należy je podejrzewać w przypadku kaszlu i gorączki z bólem w klatce piersiowej, chodź nie zawsze może występować ból w klatce piersiowej. Klasycznie bóle w zapaleniu płuc jest ostry, dobrze umiejscowiony, o charakterze opłucnowym.
- Schorzenia w obrębie jamy brzusznej –
- pęcherzyka żółciowego- ponieważ w przypadku włókien nerwów przewodzących czucie bólu z pęcherzyka żółciowego mogą powodować odczucie bólu w okolicy prawej łopatki.
- Śledziony- włókna nerwowe przewodzące czucie bólu z śledziony mogą wywoływać odczucie bólu w okolicy lewej łopatki.
- i nerek mogą przejawiać się bólem w klatce piersiowej
- Wątroba-
- Żołądek-
- Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej (zespół Barlowa)- ból zwykle nie wysiłkowy, ostry, odczuwany w okolicy koniuszka serca, któremu towarzyszy kołatanie serca, hiperwentylacja, niepokój, Podczas osłuchiwania można stwierdzić klik śródskurczowy, późny szmer skurczowy. Badanie RTG klatki piersiowej i EKG zazwyczaj prawidłowe.
- Zapalenie osierdzia-stan zapalny blaszek osierdzia, o różnej etiologii, któremu zwykle towarzyszy gromadzenie się płynu pomiędzy blaszkami osierdzia w tak zwanym worku osierdziowym. Objawia się bólem w klatce piersiowej: zlokalizowany w okolicy przedsercowej lub zamostkowej, promieniujący do pleców, do okolicy łopatki który nasila sie w pozycji leżącej, zmniejsza się na siedząco i w pochyleniu do przodu. Często towarzyszy mu kaszlem i dusznością. W trakcie osłuchiwania występuję tarcie osierdziowe. Charakterystycznym objawem elektrokardiograficznym jest poziome uniesienie odcinka ST i równoczesne obniżenie odcinka PQ.
- Stenoza aorty- występuje ból dławicopodobny, prowokowany wysiłkiem, któremu towarzyszyć mogą Omdlenia, duszności. Podczas osłuchiwania można stwierdzić szorstki szmer śródskurczowy ze zmniejszonym lub opóźnionym wypełnieniem się tętnicy szyjnej. W zapisie EKG można stwierdzić obecność bloku wiązki pęczka Hisa lub przerost lewej komory serca.
- Hiperwentylacyjne napady lęku, nerwica serca-Zwykle opisywany jako rozlany ból całego lewego śródpiersia lub lewej okolicy przedsercowej, może trwać od kilku sekund do kilku dni, tygodni lub miesięcy; bezpośrednią przyczyną bólu może być wszystko albo nic. Bólowi mogą towarzyszyć po nad to także duszność, palpitacje, zmęczenie, zdrętwiałe okolice wokół ust, mrowienie w palcach rąk i nóg.
- Półpasiec- Ostry jednostronny ból piekący, bardziej nasilony na tylnej ścianie klatki piersiowej; zwykle ograniczony do jednego lub dwóch przestrzeni międzyżebrowych. Dodatkowe symptomy półpaśca to wysypka i przeczulica na skórze objętej chorobą; ból może wyprzedzać wysypkę o 3-10 dni.
- Choroby przełyku- charakteryzują się przeważnie palącym bólem, umiejscowiony w środkowej części mostka. Ból ten można często wywołać prosząc chorego o połknięcie zimnego płynu lub pokarmu.
- Dolegliwości w obrębie układu mięśniowo szkieletowego- chory najczęściej opisuje dokładnie umiejscowiony ból, który można wywołać przez ucisk lub odpowiednie ruchy. Do przyczyn nalezą:
- Zapalenie kościozrostów i chrząstkozrostów w obrębie mostka,
- Zapalenie stawów międzykręgowych, zapalenie torebek stawowych,
- Zapalenie stawów lub cięgien obręczy pasa barkowego,
- Zespół Tietzego- choroba przebiegająca z zapaleniem jednego lub więcej stawów żebrowo-mostkowych przebiegająca z bolesnym obrzękiem. Choroba występuje zwykle po 40. roku życia i zwykle dotyczy tylko jednego stawu, najczęściej drugiego lub trzeciego. Powoduje powstanie bólu na przedniej powierzchni klatki piersiowej i może promieniować do barku i ramion. Ból w przebiegu zespołu Tietzego nasila się przy kichaniu, kaszlu i skrętnych ruchach tułowia.
- Wzmożone napięcie mięśniowe.
- Neuralgia międzyżebrowa.
- Choroby jamy brzusznej i płuc- zaliczyć do nich możemy nieperforujący wrzód żołądka, zapalenie opłucnej, przewlekłe zapalenie trzustki, większość postaci zapalenia wątroby.
Należy zawsze pamiętać iż mogą one towarzyszyć poważnym chorobą którym towarzyszy ból w klatce piersiowej.
Bibliografia:
- „Medycyna ratunkowa” E.J. Wipfler, red. J. Jakubaszko, S.H. Plantz, 2008, Urban & Partner
- „ Medycyna ratunkowa na dyżurze”, Samuel M. Keim, Warszaw 2006, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
- Wikipedia
- „Choroby wewnętrzne tom 1”, Andrzej Szczeklik ,Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, wyd. 1
Ratowictwo medyczne
Ratownictwo wyskokosciowe
Ratownictwo taktyczne
Pogotowie ratunkowe;
Lotnicze pogotowie ratunkow
Organizacje specjalistycznych sluzb ratowniczych
Ratownictwo wodne – WOPR
GOPR
TOPR